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Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments sont la troisième cause d’événements indésirables graves (EIG) : 60 000 à 130 000 par an dont 15 000 à 60 000 sont évitables (enquête ENEIS).

 

Les never events sont des événements indésirables graves évitables, qui ne devraient pas arriver si les mesures de préventions adéquates avaient été mises en œuvre.

 

Une liste de 12 never events, inspirée de la démarche des "never events" du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne, a été définie dans la circulaire DGOS du 14 février 2012.

 

Dans le cadre de la prévention de ces événements, différents documents dans chaque item ont été regroupés en une boite à outils.

 

 

Les événements qui ne devraient jamais arriver :

  1. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  2. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
  3. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  4. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  5. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  6. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  7. Erreur d’administration d’insuline
  8. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  9. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  10. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  11. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

 

 

- Le groupe de travail "Circuit du médicament" a élaboré un outil de communication régional destiné à prévenir les événements médicamenteux graves :Outil Never Events

 

- Un groupe de travail du Centre Henri Becquerel a créé un document d'information et de prévention des risque de never events, au format poche, adaptant à leur établissement les solutions principales des risques majeurs de chacun des 12 never events.

 

Les Never Events